Psiquiatría
       2ª edición
       Renato D. Alarcón,
       Guido Mazzotti,
       Humberto Nicolini

 
Lecturas Adicionales
 
 

Degeneración lobar frontotemporal (DLFT)

Mariella Guerra y José Carlos San Martín

 
 

La revisión de la literatura observa la descripción de nuevas enfermedades o el uso de otros diagnósticos para denominar entidades del pasado y caracterizar aquellos pacientes con demencia del lóbulo frontal, en quienes la patología es discretamente diferente a los portadores de la clásica enfermedad de Pick (EP). La taxonomía relacionada es confusa y controversial, porque aún no es clara la patogénesis de estas condiciones. Por otro lado, en el último decenio se han actualizado conceptos del pasado como el de “atrofia lobar”. En la actualidad, el concepto de degeneración lobar se refiere a la existencia de una zona focal de degeneración cortical que se correlaciona con datos neuropsicológicos, conductuales, o ambos. Existen varias formas de atrofia lobar y demencia focal. Una de ellas es la frontotemporal referida a la degeneración progresiva de los lóbulos frontales, temporales, o ambos cuyas manifestaciones clínicas variarán según el lugar afectado (cuadro 1). Actualmente se reconoce a la DLFT como un desorden neurodegenerativo, progresivo que ocasiona demencia con prominente afasia y desórdenes neurosiquiátricos.


Cuadro 1. Clasificación de la demencia frontotemporal

 

 

1.  Variante frontal

a)   Enfermedad de Pick frontal

b)  Demencia del lóbulo frontal (histopatología inespecífica)

c)  Con enfermedad de neurona motora:

1) Enfermedad de Pick con amiotrofia

2) Demencia del lóbulo frontal con amiotrofia

3) Formas similares ligadas al cromosoma 9

d)Complejo demencia frontal-parkinsonismo-amiotrofia ligado al cromosoma 17

e)  Demencia frontal ligada al cromosoma 3

f)   Algunas formas del síndrome de Diógenes

g)  Demencia frontal ligada al cromosoma 14

 

2. Variante temporal

a)  Fluente: enfermedad de Pick temporal, demencia semántica

b) No fluente: afasia progresiva primaria

c) Disfasia progresiva asociada a enfermedad de neurona motora

d) Afasia progresiva asociada al cromosoma 17

 

3. Otras variantes

a)   Degeneración corticobasal

b)  Gliosis subcortical progresiva

 

Tomado de Jordi Serra-Mestres. Variante frontal de la demencia frontotemporal, 2002.

Aspectos Históricos

Históricamente, a partir del año 1860 se inician las correlaciones anatomoclínicas entre lóbulo frontal, lenguaje y personalidad. Fue Arnold Pick (1851-1924), el primero en describir un síndrome focal, llamando la atención de la época en la que exclusivamente se resaltaba el compromiso degenerativo global. El caso que describió Pick trataba de un paciente de 71 años, que presentaba deterioro progresivo del lenguaje asociado a severa atrofia temporal izquierda, ocasionando un compromiso focal a diferencia del global conocido hasta entonces. Años más tarde, el mismo Pick observó que la atrofia bilateral frontal se asociaba a problemas de conducta y consideró que se trataba de una forma atípica de enfermedad de Alzheimer (EA). Veinte años más tarde, Alois Alzheimer en 1911, describió los rasgos histológicos típicos de la atrofia de Pick: cuerpos y células de Pick Posteriormente, Onari da el nombre de enfermedad de Pick (EP) a la asociación clínica de Pick y la descripción anatomopatológica de Alzheimer. A partir de 1927, Carl Schneider popularizó el término enfermedad de Pick, resaltando la importancia del componente frontal del síndrome y distinguiendo clínicamente tres estadios: alteraciones de conducta y juicio, afasia y demencia.

Durante años este trastorno frontal se olvidó renaciendo en el decenio de 1970-79 por el impulso de autores como Constantinidis, Mitsuyama y Neary. En ese periodo, se resaltó más la ubicación de las lesiones que su histología y estas demencias se agruparon bajo el epígrafe global de demencia frontotemporal. Luego se confeccionaron criterios clínicos y neuropatológicos de la demencia frontotemporal (1986) por el grupo de Lund en Suecia y Manchester en el Reino Unido. En los últimos años, las denominaciones para las alteraciones frontales han sido diversas. Gustafson et al (1987), denominaron demencia del lóbulo frontal al síndrome caracterizado por cambio de personalidad, desinhibición y falta de insight. Luego Neary et al (1990), llamaron demencia de tipo frontal y enfermedad de neurona motora a la entidad presente en pacientes con demencia frontal y amiotrofia. Knopman et al (1990), describieron la demencia sin histología distintiva superpuesta clínicamente a los grupos anteriores. En la actualidad, técnicas genéticas, inmunohistoquímicas y de biología molecular, distinguen en la DLFT, entidades morbosas claramente diferentes, morfológicamente distintas, aunque clínicamente similares y a veces hasta indistinguibles. La base neuropatológica más común de estos síndromes, es la degeneración tipo frontal, con pérdida neuronal y microespongiosis. Topográficamente las lesiones pueden estar circunscritas sólo a un lóbulo o ser bilaterales aunque comúnmente asimétricas. Las manifestaciones clínicas estarán en relación a la distribución de las lesiones y, a la afectación de las distintas estructuras anatómicas y la función de las mismas.

 

Epidemiología

No existe información clara y confiable al respecto. Asimismo, se desconocen los factores de riesgo. Los datos relacionados a la EP se mezclan con todas las entidades que forman parte de la degeneración frontotemporal. Aun así, y con las limitaciones señaladas, se indica que la DLFT, después de la EA y la demencia por cuerpos de Lewy, es la tercera causa más común de demencia. La DLFT se da en ambos sexos; sin embargo, parece haber mayor prevalencia en el sexo masculino, en aquellos casos en los que se ha logrado demostrar la presencia de cuerpos de Pick en la histopatología. El inicio del trastorno generalmente es entre los 45 y 65 años de edad, siendo poco frecuente un inicio más tardío y, por otro lado, ocasionalmente se han descrito casos de inicio muy temprano, entre los 20 a 29 años. El tiempo de enfermedad fluctúa entre 2 y 20 años, citándose como promedio ocho años.

 

Etiología

La etiología es desconocida y la DLFT se caracteriza más bien por ser de presentación esporádica. Sin embargo, se describen casos familiares, que en algún momento se pensó eran muy frecuentes; en la actualidad, la enfermedad de Pick familiar constituye un tema controversial. Los casos de inicio antes de los 45 años tendrían una mayor tendencia a presentar familiares afectados. Para los casos esporádicos se ha postulado la alteración en la concentración de algunos metales en el cerebro, anomalías en los galactolípidos cerebrales, traumatismo craneal y daño axonal por cromatólisis. Parece ser que muchos cuadros clínicos descritos como EP son similares a éste y más bien se trata de una demencia frontotemporal asociada a mutaciones del cromosoma 17. Los cuerpos de Pick están presentes sólo en 25% de los pacientes con DLFT. Aproximadamente en 50% de los casos de DLFT existen antecedentes de una demencia similar en algún familiar de primer grado. La herencia de la DLFT tiene un patrón autosómico dominante y, 10% de las familias que desarrollan el trastorno y 0 a 3% de los casos esporádicos tienen mutaciones. La mayor parte de estas mutaciones ocurren en el gen de la proteína [t] en el cromosoma 17. La disfunción de la proteína [t] parece conducir o contribuir con la muerte neuronal y esta alteración, observada en distintas enfermedades neurodegenerativas (de Alzheimer, de Parkinson, etc.), ha generado las [t]patías, designación que se da a un grupo de enfermedades neurodegenerativas esporádicas o hereditarias definido por estas anomalías comunes en la biología molecular. También se han descrito casos familiares de DLFT, muy raros, asociados a los cromosomas 9 y 3.

A nivel neuroquímico se describe reducción de la ligazón a receptores serotoninérgicos y muscarínicos. Por otro lado, se ha encontrado disminución en las concentraciones de ácido gammaamino butírico (GABA) y sustancia P en la sustancia negra y de dopamina en el estriado. También se propone alteración de la neurotransmisión serotoninérgica y noradrenérgica que explicaría los problemas alimenticios en el primer caso y la hipotensión ortostática y síncopes en el segundo.

 

Características clínicas

Clínicamente es difícil precisar el inicio del trastorno; sin embargo, siendo la DLFT marcadamente asimétrica, las manifestaciones se expresan según el lado afectado. Los que tienen la alteración del lado izquierdo manifestarán especialmente anormalidades del lenguaje; en cambio, aquellos afectados del lado derecho exhibirán más bien, marcados problemas neuropsiquiátricos.

 

Para un mejor entedimiento de las manifestaciones clínicas de la alteración frontotemporal es necesario revisar las áreas de posible afectación de la región prefrontal y sus síndromes respectivos.

 

Síndrome dorsolateral

Ø      Trastorno de las funciones ejecutivas (síndrome disejecutivo).

Ø      Alteraciones del lenguaje (afasia prefrontal y fluencia verbal).

Ø      Trastornos de la atención.

Ø      Posible negligencia visuespacial (alteración de la mirada).

Ø      Alteración del juicio y del insight.

Ø      Inercia, irritabilidad y apatía.

Ø      Autodejadez.

Ø      Pensamiento concreto.

Ø      Alteración de la programación motora.

Ø      Impersistencia cognitiva.

Ø      Perseveraciones.

Ø      Depresión.

 

Síndrome orbitofrontal

Ø      Trastornos de la atención.

Ø      Síndrome de dependencia ambiental.

Ø      Hipermotilidad e impulsividad.

Ø      Desinhibición de instintos y deterioro del juicio moral.

Ø      Sociopatía, conductas agresivas y labilidad emocional.

Ø      Insuficiente juicio social, privación de sensibilidad interpersonal, o ambos

Ø      Perseveraciones.

 

Síndrome medial cingulado

Ø      Dificultad en la iniciación de movimientos de brazos y ojos.

Ø      Hipocinesia o acinesia con mutismo acinético.

Ø      Cataplexia.

Ø      Abulia, apatía, desinterés y falta de espontaneidad.

Ø      Reducción del lenguaje oral y de la prosodia espontánea.

Ø      Incontinencia urinaria.

Debido metabolismo anormal de [t], en la expresión de los fenotipos de la DLFT se reconocen tres síndromes clínicos: la demencia frontotemporal (DFT), en cuya variante frontal está la clásica EP; la afasia progresiva no fluente (APNF); y, la demencia semántica (DS). Estos síndromes comparten características generales y algunas clínicas.

En general, los pacientes con DLFT comúnmente presentan tres características:

1) Un grupo desarrolla enfermedad de la neurona motora con fasciculaciones, atrofia y debilidad. Este trastorno se puede asociar a todos los síndromes de DLFT, siendo común en DFT y APNF.

2) Parkinsonismo. Se observa en las etapas tardías de la DLFT.

3) Presencia de reflejos primitivos-prensión (grasping), succión (pouting), evidentes en los estadios tempranos de la enfermedad.

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)

Abarca un grupo heterogéneo de desórdenes neurodegenerativos donde el lóbulo frontal y la zona anterior del temporal son las zonas de mayor afectación neuropatológica. Las características neuropatológicas incluyen una atrofia neuronal simple de las capas II y III en la convexidad de la corteza frontal y en el tercio anterior de los lóbulos temporales, con cambios leves o ausentes en el núcleo estriado y en la amígdala, y sin alteración del núcleo olivar inferior de Meynert ni del hipocampo.

 

En general es el tipo de demencia donde las manifestaciones neuropsiquiátricas son prominentes y desde la perspectiva comportamental se pueden describir tres subtipos:

 

a) Desinhibido. Caracterizado porque el paciente es jocoso, despreocupado y también por romper las reglas sociales y de relación interpersonal. Estos casos muestran mayor degeneración en el hemisferio derecho y gran compromiso de la región orbitofrontal.

b) Apático. Muestran falta de espontaneidad, inercia, pérdida de la voluntad, indiferencia, rigidez mental y perseverancia. La región involucrada es la dorsolateral y la media frontal.

c) Estereotipado. Las conductas son estereotipadas, compulsivas y asociadas a rituales. La lesión compromete el estrato y la corteza frontotemporal.

 

Los pacientes portadores de DFT no se percatan de lo que les sucede ni de las conductas que desarrollan. En estadios tempranos ya se evidencian los problemas conductuales. En general, muestran falta de preocupación por su persona, descuidando su higiene y apariencia. La desinhibición es característica y pueden tener conductas sexuales inapropiadas; también hacen bromas y se muestran jocosos. Ocurre falta de empatía y dificultad para entender los sentimientos de las demás personas. Comúnmente impulsivos, dicen lo primero que se les viene a la mente sin medir las consecuencias ni reflexionar; y están también los que presentan conductas perseverantes, incluyendo rituales y actos compulsivos. Con frecuencia se muestran apáticos, indiferentes y con distanciamiento social. Distraídos y usualmente impertinentes prosiguen en sus conductas sin darse cuenta del impacto de las mismas. Algunos pacientes pueden evidenciar síntomas depresivos, ansiosos e hipocondriacos y ser confundidos como portadores de un trastorno mental primario. Hay quienes presentan cambios en su alimentación, comen con exageración y no discriminan lo que consumen, satisfaciéndose con dietas ricas en carbohidratos.

 

Se ha comunicado en los pacientes con DFT manifestaciones del síndrome de Kluver-Bucy: cambios en la ingestión de alimentos, generalmente comen en exceso; hipersexualidad; hiperactividad; hipermetamorfosis; agnosia visual y auditiva. En estadios tardíos de la enfermedad ocurre un uso inapropiado de los objetos y las conductas tienden a imitar los actos de los demás.

 

A diferencia de la EA donde los problemas de memoria son tempranos y los que más resaltan, los portadores de DFT se caracterizan porque antes de ser evidentes los problemas cognitivos se muestran tempranamente problemas de comportamiento, hiperoralidad, descuido personal y euforia.

 

Síndrome de Diógenes. Entidad llamada también “autodejadez senil” (senile self-neglect), “que característicamente se da en la vejez. Su existencia es controvertida y poco prevalente. Consiste en extremo abandono del autocuidado, incluyendo higiene, vestido y vivienda. La personalidad se deteriora a través de los años; ocurre retraimiento social, desinterés, falta de iniciativa y ausencia de conciencia de la enfermedad. Existe tendencia a acumular basura, objetos inservibles, pueden abusar del alcohol y tener ideación paranoide e incontinencia de esfínteres. Las neuroimágenes revelan atrofia cortical frontal y la neuropsicología muestra disfunción prefrontal. Algunos autores proponen este síndrome como una forma de inicio tardío de la DFT.

 

AFASIA PROGRESIVA NO FLUENTE (APNF)

Cuando la afasia es no fluente y de predominio temporal. Corresponde a la degeneración cortical frontal izquierda. Los pacientes progresivamente muestran deterioro en el lenguaje hablado. Omiten o usan de forma incorrecta los términos incluyendo los artículos, preposiciones y otros. Ocurren parafasias fonéticas y anomia. Usualmente el tartamudeo y la apraxia oral acompañan este síndrome demencial. La repetición de palabras o frases es interrumpida por intrusiones parafásicas y tanto la lectura como la escritura no son fluentes. En los estadios tempranos de la enfermedad, la comprensión del significado de las palabras está conservada pero ocurren alteraciones en las relaciones de sintaxis. Con excepción del lenguaje, otras capacidades cognitivas y el comportamiento están conservados. Con los años, a medida que progresa la enfermedad y luego de los cambios severos en el lenguaje, se instalan las manifestaciones clínicas que se observan en la DFT.

 

En la EA se puede presentar inicialmente un síndrome afásico que indica compromiso del hemisferio izquierdo. Generalmente esta afasia se inicia con anomias y progresa a afasia sensorial. Generalmente el problema de lenguaje de la EA se puede distinguir con relativa facilidad de la alteración que se da en la APNF.

 

DEMENCIA SEMÁNTICA (DS)

Aparece tras una degeneración cerebral localizada en los lóbulos temporales, especialmente el dominante. Se reconoce cuando la afasia es fluente y existe un trastorno selectivo y progresivo de la memoria semántica. El grado de deterioro en la memoria semántica se correlaciona significativamente con la extensión de la atrofia cortical del lóbulo temporal anterior izquierdo, pero no con la atrofia en la corteza frontal ventromedial adyacente. El deterioro selectivo de la memoria semántica fue claramente delimitado por Warrington en 1975, quien describió tres pacientes con atrofia cerebral que presentaban anomia progresiva y deterioro en la comprensión de palabras.

 

Los pacientes con DLFT pueden presentar afasia progresiva fluente y APNF. Cuando la afasia progresiva fluente se asocia con agnosia visual se puede aplicar el constructo de DS. Clínicamente la DS se caracteriza por el trastorno selectivo de la memoria semántica que cursa con afasia fluente progresiva. Se produce anomia severa, deterioro del habla, de la escritura y de la comprensión de palabras simples (oral y escrita). Ocurre una profunda alteración del significado de las palabras tanto para denominar como para comprenderlas. Al principio el lenguaje del paciente es abundante pero desordenado y prolijo, con circunloquios y parafasias semánticas, de contenido pobre y a veces repetitivo. El lenguaje fluido, no presenta trastornos de articulación, ni prosódicos. Progresivamente presenta una pérdida llamativa del vocabulario tanto receptivo como expresivo, afectando particularmente los nombres. Los pacientes muestran dificultad para recordar el nombre de lugares, personas y cosas. Existe relativa conservación de la sintaxis y la fonología; también de la repetición de palabras simples. En la denominación hay un compromiso severo con errores semánticos y ausencia de ayuda con el gesto oral o semántico La lectura en voz alta puede ser normal, dependiendo de la complejidad semántica del texto. Pueden haber casos de alteraciones como dislexia o de alexia pura. La escritura de palabras simples al dictado se deteriora de forma paralela a la lectura, siendo frecuentes los errores en el deletreo al dictado de palabras irregulares. Muestran un modelo parecido al de la agrafia. El empobrecimiento general del conocimiento semántico, la relativa preservación de la memoria autobiográfica y de la memoria día a día (episódica), es característico en los primeros estadios de la enfermedad. Aunque la lectura en voz alta puede ser normal y la comprensión lectora dependa de la complejidad semántica del texto, pueden existir alteraciones en la lectura con un modelo similar al de la dislexia. En otros casos existe deterioro en la lectura oral de palabras con un deletreo irregular de los ítems. Otros pacientes presentan alexia pura. Son frecuentes los errores semánticos en nombres y en verbos en la escritura narrativa ante un dibujo. Las características descritas apoyan la dicotomía observada entre lo semántico y episódico. La distinción es más clara en el área de la memoria remota, donde se observa que a pesar de la pérdida profunda de memoria semántica los pacientes pueden recordar su autobiografía y eventos del pasado. Al respecto se describe que un grupo de pacientes con DS desarrollan talentos artísticos en el contexto de su síndrome demencial, lo que reflejaría la preservación de habilidades visuespaciales asociadas a la integridad del hemisferio derecho.

 

En las fases iniciales de la enfermedad el paciente es consciente del déficit y se muestra contrariado por la dificultad en evocar o comprender las palabras. Al avanzar la enfermedad, los pacientes hacen pautas en el lenguaje, y además de lo descrito, ocurren trastornos severos del comportamiento, pudiéndose observar el síndrome de Kluver-Bucy.

Las imágenes muestran atrofia temporal izquierda en las imágenes de TAC y RM e hipometabolismo de la misma zona con la PET. En la anatomía patológica se observan lesiones compatibles con enfermedad de Pick o bien una degeneración inespecífica.

En cuanto al diagnóstico diferencial se plantean como entidades a discriminar la EA y la afasia progresiva primaria (APP). En la primera los pacientes también cursan con deterioro de la memoria semántica, además presentan deterioro severo de la memoria episódica y alteración de otras funciones cognitivas incluyendo las funciones visuespaciales y ejecutivas frontales. En el caso de la APP, el cuadro más bien es caracterizado por un lenguaje no fluente con parafasias fonéticas que progresa a un completo mutismo, sin afectación severa de la comprensión. En el proceso diagnóstico se plantea la importancia de la evaluación neuropsicológica por las dudas que surgen frente a la aparición de diversos síntomas que comprometen las esferas cognitiva y comportamental.

 

 

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

 

El diagnóstico definitivo se alcanza después del examen anatomopatológico post mortem del cerebro. El diagnóstico presuntivo se realiza en vida y se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas. El refuerzo diagnóstico se da con exploraciones complementarias como las neuroimágenes y la evaluación neuropsicológica. El electroencefalograma, a diferencia de lo que sucede con la EA es normal.

 

En la actualidad, los criterios diagnósticos más importantes y usados son los de consenso de los grupos de Lund y Manchester (cuadro 2) y los de Gregory y Hodges (cuadro 3).

En cuanto al diagnóstico diferencial, existen diversas condiciones que cursan con disfunción frontal y que deben descartarse, entre ellas están: EA, particularmente la de inicio frontal; demencia por cuerpos de Lewy; la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; gliosis subcortical progresiva; demencia vascular (lesiones corticales frontales, enfermedad de Binswanger); trastornos degenerativos del sistema extrapiramidal; enfermedades psiquiátricas como depresión.

Cuadro 2. Criterios clínicos para el diagnóstico de la demencia frontotemporal: declaración de consenso de los grupos de Lund y Manchester

 

 

Trastornos conductuales

-Inicio insidioso y progresión lenta

-Pérdida precoz de la conciencia personal (negligencia en la higiene y los cuidados personales)

-Pérdida precoz de la conciencia social (falta de tacto social, hurtos, otros)

-Signos precoces de desinhibición (sexualidad incontrolada, conducta violenta, hilaridad inadecuada, caminar sin descanso)

-Rigidez e inflexibilidad mental

-Hiperoralidad (cambios orales y dietéticos, bulimia, manías alimentarias, consumo excesivo de tabaco y alcohol, exploración oral de objetos)

-Conducta estereotipada y perseverante (divagación, manierismos como palmeo, canto, danza, preocupación ritualista como atesoramiento, acicalamiento, vestido)

-Conducta de utilización (exploración incesante de objetos del entorno)

-Distracción, impulsos y falta de persistencia

-Pérdida precoz de la noción de que la alteración conductual se debe a un cambio patológico del propio estado mental

 

Síntomas afectivos

-Depresión, ansiedad, sensibilidad excesiva, ideación suicida y fija

-Hipocondría, preocupación somática rara

-Despreocupación emocional (indiferencia y distanciamiento emocional, falta de empatía y simpatía, apatía)

-Amimia (inercia, falta de espontaneidad)

 

Trastornos del lenguaje

-Reducción progresiva del habla (falta de espontaneidad y disminución en la producción verbal)

-Habla estereotipada (repetición de un repertorio limitado de palabras, frases o temas)

-Ecolalia y perseveración

-Mutismo tardío

 

Conservación de la orientación y la praxis

 

Signos físicos

-Reflejos primitivos precoces

-Incontinencia precoz

-Acinesia, rigidez y temblores tardíos

-Presión arterial baja y débil

 

Exámenes auxiliares

-Electroencefalograma normal a pesar de la demencia clínicamente aparente

-Neuroimagen cerebral (estructural, funcional, o ambas): anomalías predominantemente frontales, temporales anteriores

-Neuropsicología (insuficiencia profunda en las pruebas de función frontal en ausencia de amnesia, afasia o alteración de la percepción espacial)

 

Criterios que refuerzan el diagnóstico

-Inicio antes de los 65 años de edad

-Antecedentes familiares de trastorno parecido en un familiar de primer grado

-Parálisis bulbar, debilidad y consunción muscular, fasciculaciones

 

Características diagnósticas de exclusión

-Inicio brusco de tipo vascular

-Traumatismo craneal relacionado con el inicio del cuadro

-Amnesia precoz grave

-Desorientación espacial precoz con pérdida de la relación con el entorno, localización defectuosa de objetos

-Apraxia grave precoz

-Habla logoclónica con pérdida rápida del curso del pensamiento

-Mioclonía

-Déficits bulbares, corticales y medulares

-Ataxia cerebelosa

-Coreoatetosis

-Electroencefalograma muy patológico en fases iniciales

-Déficit estructural o funcional predominantemente poscentral en las exploraciones complementarias; lesiones cerebrales multifocales en la tomografía computarizada o resonancia magnética

-Clínica y exámenes que indican alteración cerebral por trastornos inflamatorios (esclerosis múltiple, sífilis, SIDA, encefalitis por herpes simple)

 

Características diagnósticas de exclusión relativa

-Antecedentes típicos de alcoholismo crónico

-Hipertensión mantenida

-Antecedentes de vasculopatía 

 

Cuadro 3. Criterios diagnósticos de demencia de tipo frontal (de Gregory y de Hodges)

 

(a)  Presentación con un trastorno insidioso de la personalidad y la conducta de seis meses de evolución como mínimo

 

(b) Presencia de cinco o más de los siguientes signos clínicos

o                   Falta de insight

o                   Desinhibición

o                   Inquietud psicomotora

o                   Distracción fácil

o                   Labilidad emocional

o                   Empatía reducida o falta de preocupación por los demás

o                   Falta de anticipación, juicio y planificación de la propia conducta

o                   Impulsividad

o                   Evitación del contacto social

o                   Apatía o falta de espontaneidad

o                   Autodejadez

o                   Reducción de la cantidad de lenguaje hablado

o                   Estereotipias verbales o ecolalia

o                   Perseveración (verbal o motora)

o                   Signos del síndrome de Klüver-Bucy

(c) Evidencia de disfunción frontal en el examen neuropsicológico

(d) Conservación relativa de la memoria

(e) Fenómenos de tipo psiquiátrico (trastorno afectivo o paranoia)

(f) Ausencia de antecedentes de traumatismo craneal, ictus, o abuso de alcohol de larga duración

Neuroimágenes

Para el diagnóstico, además de la clínica, son útiles las imágenes. Tanto la estructural como la funcional muestran las características generales de la DLFT y ayudan con la identificación de los subtipos. La TAC evidencia marcada atrofia frontal y temporal (simétrica o asimétrica) en los pacientes con DFT. La RM revela mayor compromiso de las estructuras del lóbulo izquierdo en los portadores de DS. La atrofia temporal anterior del lóbulo izquierdo es más severa en DS que en la EA y existe una relación cuantitativa entre el grado de deterioro de memoria semántica y la atrofia temporal izquierda. Los pacientes con DFT tienen la atrofia más acentuada en la corteza prefrontal dorsolateral derecha mientras que aquellos con DS muestran mayor compromiso en la región temporal anterior izquierda.
Las imágenes funcionales pueden ser anormales aun cuando las estructurales no revelen cambios importantes. La SPECT muestra disminución del flujo cerebral en las regiones anterior frontal y temporal, y la intensidad de la reducción usualmente refleja el síndrome clínico. Los pacientes con problemas del lenguaje (APNF y DS) muestran asimetría en la disminución de la perfusión cerebral, siendo predominante el cambio en las regiones frontal y temporal izquierdas. En los portadores de DFT, la hipoperfusión es predominantemente bilateral o derecha.

 

Neuropatología

Macroscópicamente, la apariencia del cerebro muestra atrofia frontal y temporal y puede extenderse al lóbulo parietal. Esta región se observa como el “filo de un cuchillo”, claramente delimitada y frecuentemente asimétrica. La circunvolución precentral y los dos tercios de la circunvolución superior temporal están relativamente conservadas. La cabeza del núcleo caudado usualmente está aplanada y ocurre dilatación de los cuernos anteriores de los ventrículos laterales. La sustancia blanca adjunta a la corteza afectada está disminuída en extensión. En casos severos se observa al cuerpo calloso adelgazado. La atrofia puede involucrar también estructuras límbicas (amígdala, corteza entorrinal y la circunvolución cingulada); el hipocampo con frecuencia está relativamente conservado.

 

Histológicamente la corteza afectada además de la pérdida neuronal muestra severa gliosis y microvacuolización del estrato cortical superficial. La sustancia blanca subcortical muestra gran atrofia y gliosis. En 60% de los casos ocurre pérdida neuronal y gliosis en el núcleo caudado y tálamo. También existe pérdida en el núcleo basal y la amígdala.

 

Otros cambios neuropatológicos que se han identificado en la DLFT son inclusiones de [t] descrita en la EP y en la DLFT con parkinsonismo ligado al cromosoma 17. También pérdida leve a moderada de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra. Autores como Uchihara et al (1990) han descrito despigmentación de la sustancia negra en 38 a 50% de los portadores de EP. Se ha observado también pérdida de neuronas y gliosis con la presencia de inclusiones de ubiquitina y no de [t]. Esta última alteración se observa en la degeneración frontotemporal con enfemedad de neurona motora, en algunos casos de DS y en pacientes con DLFT con degeneración marcada estriatal.

 

Bioquímica

El uso de un grupo de anticuerpos [t] en inmunohistoquímica e inmunoelectroforesis ha permitido una descripción bioquímica de la EP y la comparación con otras [t]patías. Así como en la EA, en la EP ocurre hiperfosfolarización de la proteína [t] y su reconocimiento depende de anticuerpos como el AT8. Los cuerpos de Pick y los residuos de la hiperfosforolización son reconocidos por anticuerpos 12E8, lo que no sucede con los ovillos neurofibrilares y las inclusiones [t] de la EA y también son negativos en la parálisis progresiva supranuclear y en la degeneración corticobasal.

 

 

Tratamiento

 

A diferencia de la EA y la DCL, donde la modulación del sistema colinérgico puede ayudar al paciente, en la DLFT no existe un tratamiento efectivo que cure, detenga o regresione la enfermedad. El uso de fármacos actúa sobre los neurotransmisores que modulan la acción de los circuitos que han quedado deficientes por efecto de la degeneración ocasionada por la enfermedad. La disfunción de los receptores 5HT1C parece ser la causante de la hiperfagia, beneficiándose esta alteración del uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que además producen mejoría de síntomas depresivos, compulsiones desinhibición. También se describe que los antagonistas de los receptores adrenérgicos [a]2, como el idazoxan, pueden mejorar el rendimiento en las evaluaciones de atención, fluidez y memoria episódica.

 

Para los síntomas psicóticos se postulan los neurolépticos que se proponen en la adultez mayor. Las conductas agresivas pueden manejarse con carbamazepina o valproato de sodio. En función a la modulación del circuito frontomedial subcortical, se postula el uso de algunos agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina, pergolida, amantadina, selegilina y bupropion para el síndrome apático, incluso mutismo acinético. Por el aumento de la actividad adrenérgica se propone también el uso del metilfenidato para la apatía.

 

En general se sugiere evitar la polifarmacia y usar la menor dosis efectiva por periodos cortos. Se proponen como coadyudantes del tratamiento medicamentoso, algunas técnicas de exposición a música clásica o “favorita”, cuyo efecto en la reducción de vocalizaciones repetitivas anormales puede ser útil. También se ensayan técnicas de modificación de conducta. Los pacientes con atrofia temporal izquierda predominante pueden incluso desarrollar nuevas habilidades artísticas por un fenómeno de facilitación al lóbulo temporal opuesto, siendo importante la estimulación. También se usan métodos de estimulación de la memoria implícita que se conserva bien durante mucho tiempo.

 

La orientación, educación y soporte familiares son parte del tratamiento socioambiental que debe proporcionarse en estos casos. Finalmente, la producción de [t]patías en modelos animales permitirá en el futuro, un mejor entendimiento de estas alteraciones y el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.

 

REFERENCIAS

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