Síntomas y signos cardinales        de las enfermedades
       6ª edición
       Horacio Jinich

 
CASO 29.    SOY MUY SANGRÓN
 
 

COMENTARIOS

La evaluación preoperatoria de los pacientes deberá incluir siempre los aspectos hematológicos y, como es lógico, deberá ser diferente en el paciente que no tiene antecedentes ni factores de riesgo de hemopatías que en el que sí los tiene. Lo más importante, es la valoración de la hemostasia, en cuyo caso, la historia clínica deberá contestar las siguientes preguntas:

1. ¿El paciente ha presentado anteriormente hemorragias?
2. En caso positivo, ¿los síntomas son de origen reciente o datan de la edad infantil? En el primer caso habría que sospechar un trastorno adquirido, mientras que el segundo caso apunta hacia una enfermedad de origen genético.
3. ¿Existen antecedentes o evidencias de padecimientos que incluyan en su cuadro clínico alteraciones de la hemostasia, tales como hepatopatías crónicas, colagenopatías, insuficiencia renal crónica o enfermedades malignas del sistema hematológico?
4. ¿Cuáles son los medicamentos que está recibiendo el paciente; ¿Acaso alguno puede afectar los factores de la coagulación y la hemostasia? Conviene recordar que el ácido acetilsalicílico prolonga el tiempo de sangrado porque provoca la inactivación irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria, y que su efecto puede durar varios días. Por otra parte, es obvia la propiedad anticoagulante de la heparina y los productos cumadínicos.
5. ¿Existen antecedentes hereditarios y familiares de tendencia hemorragípara? Las hemofilias se transmiten como trastornos genéticos ligados al cromosoma X, por lo que la enfermedad (fenotipo) la sufren los varones mientras que el defecto genético lo transmiten las hembras.

Si se trata de pacientes de corta edad, importa averiguar si ocurrieron hemorragias del cordón umbilical o como consecuencia de la circuncisión, y si el niño sangró en exceso en el curso de heridas accidentales o por epistaxis.
En los pacientes adultos, como este caso, importa saber la frecuencia de aparición de hematomas, así como sus dimensiones y los factores que los ocasionan, tales como traumatismos o inyecciones parenterales; si han ocurrido hemorragias posoperatorias o consecutivas a extracciones dentarias, tempranas o tardías.
En la exploración física deben buscarse en especial los signos de hemorragias cutáneas: equimosis y petequias; las alteraciones hereditarias del tejido conectivo que se manifiestan por elasticidad anormal de la piel e hiperextensibilidad de las articulaciones (seudoxantoma elástico y síndrome de Ehlers-Danlos); y los signos de hepatopatías crónicas (especialmente cirrosis) y enfermedades linfoproliferativas.

a) Interrogatorio

De esta manera, se justifican, en grado mayor o menor, casi todas las preguntas que se hicieron (las únicas excepciones fueron las relacionadas con el abuso de tabaco y alcohol). Se desprende de ellas que el paciente tiene una alteración de la hemostasia que data desde la infancia, con hemorragias que, sin ser de las que hacen peligrar la vida, han sido excesivas; que no ha habido sangrado gastrointestinal ni urinario, ni articular (en especial las rodillas, circunstancia típica de la hemofilia); que no hay evidencias de patología crónica hepática o renal; que no ha habido factores medicamentosos iatrogénicos y que parece claro que la enfermedad es hereditaria y, puesto que no ha saltado generaciones, parece ser de carácter dominante.

b) Exploración física

De igual manera, se justifica el interés particular que tuvo usted en explorar físicamente la piel y mucosas, buscando evidencias de petequias, púrpura, equimosis, telangiectasias y alteraciones de la elasticidad de la piel (todas resultaron negativas). Tampoco encontró usted alteraciones articulares, hepatomegalia y esplenomegalia. Algunos datos de exploración fueron superfluos aunque hay que reconocer que el examen del fondo del ojo pudo tener cierta justificación, pues en ocasiones se observan hemorragias retinianas y, en el seudoxantoma elástico un hallazgo característico es la presencia de estrías angioides retinianas.

c) Diagnóstico

El diagnóstico de púrpura no se justifica, pues están ausentes los antecedentes y las evidencias objetivas de petequias y otras lesiones purpúricas. El diagnóstico de hemofilia es un diagnóstico prematuro, que no se puede defender en ausencia de datos de laboratorio; además, llaman la atención varios datos que se oponen a dicho diagnóstico como son: el hecho de que la madre del paciente parece sufrir un trastorno similar y la ausencia de hemartrosis de las rodillas, que son el sitio de predilección (junto con otras articulaciones y los músculos) de las hemorragias en dichas enfermedades. Lo único que usted puede decir sin temor a contradicciones es que el paciente sufre una anomalía de la hemostasia, e incluso es legítimo que afirme que dicha anomalía, por ser genética, debe ser la consecuencia de la falta de algún factor de coagulación. En cambio, no puede proponer que la causa sea la presencia de algún factor anticoagulante circulante, porque esto no ocurre en las enfermedades genéticas conocidas.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

En la mayoría de los casos clínicos de alteraciones de la hemostasia, si la historia clínica y la exploración física son negativas, bastan sólo tres pruebas de laboratorio:

1. Recuento de plaquetas. Este estudio es importante si el cuadro clínico ha sido sugestivo de púrpura, dada la importancia de la trombocitopenia de cualquier origen en la etiología de dicho síndrome. Como era de esperarse, pues el cuadro clínico no es de púrpura, la cuenta plaquetaria resultó normal.
2. Tiempo de tromboplastina parcial activada. El resultado normal de esta prueba descarta la existencia de una anomalía significativa de los factores de coagulación plasmáticos XII, XI, IX, VIII, X, V, y cininógeno de elevado peso molecular, entre los cuales se hallan los factores cuyo déficit es causante de las dos formas de hemofilia: hemofilia A (déficit del factor VIII) y hemofilia B (déficit del factor IX). Obsérvese que, en el presente caso, el resultado se encuentra dentro de los límites normales.
3. Tiempo de sangrado. El tiempo de sangrado se encuentra alargado y este dato no es compatible con el diagnóstico de hemofilia; se alarga en los casos de trombocitopenia, que no está presente.
El frotis sanguíneo no mostró anormalidades morfológicas de los elementos de la sangre periférica. El tiempo de protrombina se alarga, en los casos en que la vitamina K se ingiere en cantidad insuficiente, o no se absorbe, o el hígado no puede utilizarla para la síntesis de protrombina y otros factores de la coagulación. El tiempo de protrombina, cuyo resultado ha sido normal, es normal en los casos de hemofilia A y B, y este paciente no reúne las condiciones clínicas para considerar a esta prueba como útil en su evaluación. Tampoco se justifica la medición del tiempo de trombina (que se alarga en pacientes cuyo plasma contiene heparina así como en casos de hipofibrinogenemia o de presencia de productos de degradación de la fibrina o de disfibrinogenemias hereditarias, todos muy raros). Otro tanto puede decirse de la medición de la estabilidad del coágulo de fibrina, estudio no justificado pues sólo está indicado en pacientes con exceso de actividad fibrinolítica sistémica. Como era de esperarse, los resultados de todos estos estudios no justificados, fueron normales. ¿Este es un caso difícil de diagnosticar? ¿Existe algún trastorno de la hemostasia que se pasó por alto, lo suficientemente frecuente como para justificar que se haya incluido en esta serie?

e) Diagnóstico

1. Usted ha pensado, atinadamente, en la enfermedad de Von Willebrand la cual es mucho más frecuente de lo que se piensa. Sin embargo, hace falta confirmarla con algún o algunos estudios especializados de laboratorio.
2, 3. Usted ha pensado que pudiese tratarse de un caso muy leve de hemofilia B o A. En efecto, en la hemofilia leve, el paciente puede estar consciente de la facilidad con que le aparecen hematomas y hemorragias después de traumatismos, pero a menudo ello no le representa grandes dificultades para la vida diaria, como el caso estudiado. Pero debe recordarse que la madre del paciente parece tener un problema semejante, a pesar de su sexo y, sobre todo, el tiempo de tromboplastina parcial activada no esta alargado. Este diagnóstico es insostenible.

f) Medidas terapéuticas

1. En personas normales, la administración de 650 mg de ácido acetilsalicílico prolonga el tiempo de sangrado. Es interesante conocer el mecanismo de su acción. La primera fase del proceso hemostático consiste en la formación de un tapón plaquetario: masas de plaquetas que se acumulan en el punto lesionado de la pared vascular, como resultado de su adherencia al colágeno del tejido subendotelial que ha quedado expuesto y luego entre sí. Existen tres requisitos para que tenga lugar esta adherencia plaquetaria: lugares de unión para las plaquetas sobre las fibrillas colágenas del subendotelio, presencia en el plasma de una proteína denominada factor de von Willebrand y lugar de unión de esta proteína sobre la membrana superficial plaquetaria. El factor de von Willebrand es sintetizado por las células endoteliales. Al adherirse las plaquetas y activarse, liberan sustancias que incrementan aún más la activación, entre ellas, productos de oxidación del ácido araquidónico a través de la ciclooxigenasa; un endopéptido denominado PGH2 y su producto metabólico intraplaquetario, tromboxano A2. El ácido acetilsalicílico inactivo, la enzima ciclooxigenasa, impide la síntesis de PGH2 y, de este modo, limita la capacidad del colágeno para activar las plaquetas. Sin embargo, en una persona normal, la toma de ácido acetilsalicílico prolonga sólo ligeramente el tiempo de sangrado, debido a que la producción normal de trombina es suficiente para iniciar la activación plaquetaria. En un paciente con enfermedad de von Willebrand, el tiempo de sangrado se alarga. La prueba de ácido acetilsalicílico es útil en pacientes con enfermedad de von Willebrand que presentan un tiempo de sangrado normal; en el caso presente, esta prueba no es necesaria, debido a que el tiempo de sangrado ya se encontraba, de antemano, alargado. Sin embargo, se calificó de positiva esta pregunta porque revela el conocimiento del alumno sobre la utilidad diagnóstica (y terapéutica en casos diferentes) del ácido acetilsalicílico en este caso.
2y 3. El antígeno de von Willebrand en el plasma se mide por electroinmunoanálisis; su concentración se encuentra disminuida en la enfermedad de von Willebrand tipo I, que es la más común. La ristocetina es un producto que se desarrolló como antibiótico pero fue retirado del mercado terapéutico cuando se descubrió que producía trombocitopenia; a la vez, esta acción nociva fue aprovechada como prueba diagnóstica porque cuando el compuesto se adiciona al plasma, rico en plaquetas, éstas se aglutinan en una reacción que requiere la presencia del factor de von Willebrand.
El resultado positivo de estas dos pruebas comprueba el diagnóstico de enfermedad de von Willebrand en el paciente estudiado.
La enfermedad de von Willebrand es quizá, el más frecuente de los trastornos hemorragíparos, si se toma en cuenta que a menudo, no es diagnosticada por tener carácter subclínico o porque sus manifestaciones de sangrado excesivo son menores y no llaman la atención de los que las tienen ni de sus médicos. Puede ser moderada (tipo I), con un déficit cuantitativo parcial del factor, o grave (tipo III), en la que se halla una carencia completa del mismo. Las alteraciones cualitativas de la molécula que afectan la estructura multimérica del factor von Willebrand engloban las llamadas variantes denominadas IIA, IIB, IIC, IID, IIE, IIF, IIG y IIH, que son muy poco frecuentes y presentan características clínicas y biológicas peculiares. La herencia de la enfermedad, cuyo control genético es independiente del factor VIII (de la hemofilia A), es autosómica dominante en el tipo I y en la mayoría de las variantes, y recesiva en la forma grave y en la variante IIC.

g) Medidas terapéuticas

1. La desmopresina o DDAVP, un análogo sintético de la vasopresina, se administra a los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo I para elevar de manera temporal los niveles plasmáticos del factor de von Willebrand, aumento que persiste durante varias horas.
2. En un paciente de tipo I, la perfusión inicial de desmopresina, combinada con el uso del agente antifibrinolítico ácido epsilon-aminocaproico puede ser suficiente para permitir que el paciente sea sometido a una intervención de cirugía menor, sin necesidad de recurrir a la terapéutica de sustitución con derivados del plasma.
3. Las intervenciones de cirugía mayor exigen un tratamiento de sustitución con crioprecipitado de concentrado plasmático de donante único, que puede ser necesario durante un período de 7 a 10 días. No debe utilizarse el concentrado liofilizado de factor VIII, debido al riesgo de transmisión de infecciones virales y porque los distintos lotes varían en su contenido de grandes multímeros del factor de von Willebrand.